Tag: Krankenversicherung

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Besserverdienende Schwangere bleibt von Krankenversicherungsbeiträgen verschont

Weil sie die Jahresarbeitsentgeldgrenze überschritten hatte (2018: 59.400 €), führte die GKV eine schwangere Dame nur noch als freiwilliges Mitglied und informierte sie über ihre Austrittsmöglichkeit nach § 191 i.V.m. § 175 IV SGB V innerhalb von zwei Wochen, die diese aber nicht wahr nahm.

Ihre Klage auf Feststellung des Status als beitragsfreies Mitglied, Aufhebung der Bescheide, die ihren Beitrag festsetzten und gegen die Erstattung von Beiträgen hatte kürzlich vorm dem Bundessozialgericht Erfolg (BSG vom 07.06.2018,  Az.: B 12 KR 8/16 R). Denn die recht gut verdienende Dame drang mit dem Argument durch, dass sie im Folgejahr aufgrund des Mutterschutzes wieder unter die Jahresarbeitsentgeldgrenze fallen würde und so § 6 IV S. 2 SGB V ihre Versicherungspflicht ausnahmsweise fortbestehe. Weil sie dann eben ein pflichtversichertes Mitglied sei und damit gem. § 224 SGB V, wie auch während ihrer dreijährigen Elternzeit, beitragsfrei, , bekam sie Krankenversicherungsbeiträge in Höhe von mehreren Tausend

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Probleme rund ums Krankengeld

Krankengeld

Neben der Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall ist das Krankengeld durch die Krankenkasse ab dem 43. Krankheitstag eine wichtige Absicherung für Arbeitnehmer und im Falle der Zusatzversicherung auch für Selbständige. Der in Würzburg und Schweinfurt im Sozialrecht und Krankenversicherungsrecht tätige Rechtsanwalt Christopher Richter, LL.M.Eur., stellt die größten fünf Streitpunkte rund ums Krankengeld in diesem Beitrag vor.

Zeitpunkt der Arbeitsunfähigkeit

Je nachdem, ob die Arbeitsunfähigkeit vor oder nach der Arbeitslosmeldung auftritt und innerhalb oder außerhalb eines Beschäftigungsverhältnisses, ergeben sich verschiedene Laufzeiten und Höhen des Krankengeldes. Im besten Fall erhalten Sie 78 Woche bis zu 90 % Ihres bisherigen Nettoentgeltes, im schlimmsten Fall nur das, was Sie vom Amt als Sozialleistung erhalten haben oder das Krankengeld nur einen Monat.

Nach den 78 Wochen sind Sie immer noch arbeitsunfähig

Dann kann es sein, dass sie berufsunfähig sind und eine Erwerbsminderungsrente beziehen können.

Experten streiten, ob es sinnvoll ist, eine Berufsunfähigkeitsversicherung abzuschließen (teuer!) oder das Geld nicht besser anders anzulegen und dann schnell abrufbar zu haben für den Notfall.

Während der Krankschreibung können Arbeitnehmer arbeiten, sie sollten es wegen des größeren Fehler- und Unfallrisikos aber nicht. Auch Arbeitgeber sind wegen ihrer Fürsorgepflicht hier grundsätzlich in der möglichen (Mit-)Haftung, wenn der Arbeitnehmer ihm seine Krankschreibung offenbart hat. Im Falle von Arbeitsunfällen in direkten Zusammenhang mit der Erkrankung droht das Entfallen des gesetzlichen Unfallversicherungsschutzes!

2. Problem: Die Krankenversicherung lässt Ihre Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung überprüfen

In Zeiten knapper Kassen lässt die Krankenversicherung Ihre Arbeitsunfähigkeit gerne vom MDK überprüfen. Der orientiert sich manchmal an Statistiken und behauptet dreist, sie müssten bei Ihrem Leiden schon wieder arbeitsfähig sein, der Erfahrung nach. Schlucken Sie so eine Entscheidung nicht einfach, sondern legen Sie Widerspruch ein und bei dessen Erfolglosigkeit lassen Sie den Fall von einem Fachmann prüfen.

Ihre AU-Bescheinigungen sind nicht lückenlos

Nach neuerer Gesetzeslage müssen Sie spätestens am nächsten Werktag, wo Ihr Arzt in Ihrer AU-Bescheinigung die Arbeitsunfähigkeit festgestellt hat, wieder zum Arzt und diese fortschreiben lassen, wenn sie nicht wieder so gesundet sind, dass Sie zu Ihrem Arbeitsplatz zurückkehren können. Die Kassen sind bei Lücken in der Regel rigoros und heben den Krankengeldanspruch auf. Beruht die Lücke nicht auf persönlicher Faulheit, sondern auf auf einem Fehler des Arztes, einem falschen Rat der Krankenversicherung oder persönlicher Unmöglichkeit, dann kann im Einzelfall eine Ausnahme bestehen, dass Krankengeld weiterzuzahlen ist.

Lesen Sie hier zum richtigen Umgang mit Ihrer Krankenversicherung: Tipps für den richtigen Umgang mit Ihrer Krankenversicherung

Achtung: Wenn Sie die AU-Bescheinigung nicht innerhalb einer Woche bei Ihrer Krankenkasse ruht grds. das Krankengeld gem. § 49 I Nr. 5 SGB V. Im schlimmsten Fall kann das Krankengeld sogar entfallen (vgl. dazu BSG vom 25.10.2018, Az.: B 3 KR 23/17 R).

Selbständigkeit und Schwarzarbeit

Selbständige bekommen ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit Krankengeld nur, wenn Sie dies mit Ihrer privaten Krankenversicherung vereinbart haben oder wenn sie im Falle der freiwilligen Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung die Wahlerklärung abgegeben haben. Für die Absicherung Krankheitstage davor gibt es zur Absicherung oft Wahltarife, die dazugebucht werden können.

Im Falle der Schwarzarbeit übrigens haben Sie zwar Ihr tatsächlich gezahltes Einkommen zu versteuern; Ihr Krankengeldanspruch berechnet sich aber aus dem nur nachweisbar gezahlten Arbeitseinkommen, was in der Regel niedriger angesetzt wird.

Schwangerschaft

Selbstverständlich können auch Schwangere Krankengeld bekommen. Dabei gilt zu beachten, dass der Arzt einer Schwangeren ein Beschäftigungsverbot auferlegen kann, wenn diese zur besonderen Risikogruppe gehört mit der Gefahr von Frühgeburten, bei Mehrlingsgeburten, gesundheitlichen Beeinträchtigungen und krankheitsbedingten Beschwerden. Ordnet der Arzt also ein Beschäftigungsverbot an, dann kann die Schwangere mit dem ärztlichen Attest auch Krankengeld beantragen. Wenn nicht, greift die ersten sechs Wochen vor der Geburt und acht Wochen danach – letzteres auf sechs Monate verlängerbar – die Mutterschutzfrist.

Hier geht es zu unserem Ressort Sozialrecht: https://www.anwaltskanzlei-wue.de/rechtsgebiete/sozialrecht/

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Tipps für den richtigen Umgang mit Ihrer Krankenversicherung

Tipps vom Anwalt für den  Umgang mit Ihrer Krankenversicherung

In der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte haben nach einen Anspruch auf Kostenübernahme der  Krankenbehandlung. Dieser umfasst u.a. die ärztliche Behandlung inklusive der Psychotherapie, zahnärztliche Behandlung, häusliche Krankenpflege, Krankenhausbehandlung und  Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Bei Privatversicherten folgt dieser Anspruch aus § 192 Abs. 1 VVG und Ihrem Krankenversicherungsvertrag . Trotz dieses an sich klaren Auftrages gibt es dennoch immer wieder Probleme im Umgang mit Krankenkassen. In diesem Beitrag zeigt Ihnen der im Sozialrecht tätige Rechtsanwalt Christopher Richter, LL.M.Eur., wie Sie mit Ihrer Krankenkasse richtig umgehen .

Bleiben Sie förmlich

 

Lassen Sie sich von ihrer Krankenkasse nicht am Telefon abwimmeln und geben Sie sich nicht mit halbseidenen Schreiben zufrieden, wo die Krankenkasse nur in Aussicht stellt Ihr Anliegen weiter zu prüfen. Jegliche Kumpanei mit Ihrem Sachbearbeiter ist unangebracht. Bestehen Sie vielmehr auf einen klaren Bescheid mit einer richtigen Rechtsbehelfsbelehrung. Nur wenn der VA-Charakter dort erkennbar wird, können Sie Ihre Rechte richtig wahrnehmen. So mancher Krankenkassenmitarbeiter hat auch erst im schriftlichen Abfassen gemerkt, was für einen Stuss er zuvor dem Kunden am Telefon verzapft hat…

Tipp zum Anwalt: § 192 VIII VVGG gibt Privatversicherten einen Anspruch auf Auskunft, ob die Privatversicherung die Kosten der Krankenbehandlung übernimmt. Bei gesetzlich Versicherten gilt folgendes: Ein Rehabilitationsträger muss nach zwei Wochen unverzüglich entscheiden, ob er die Kosten übernimmt; im Falle der notwendigen Einholung eines Gutachtens hat er hierfür weitere drei Wochen Zeit.

Lassen Sie Widerspruch einlegen

 

Im Falle einer Ablehnung durch Ihre Krankenkasse sollten Sie sich in der Regel die Leistung nicht einfach selber beschaffen. Stecken Sie den Kopf aber auch nicht in den Sand: Legen Sie Widerspruch ein und begründen Sie diesen vernünftig! Im Grunde nennt die Krankenversicherung immer die gleichen Ablehnungsgründe: nämlich neben der eigenen angeblich Unzuständigkeit oft angeblich fehlende medizinische Notwendigkeit, verweist auf den MDK (der entscheidet manchmal entgegen der Aktenlage!) oder es wird argumentiert, dass die gewünschte Heilbehandlung keine, vom Bundesausschuss anerkannte Heilmethode sei.

Lesen Sie hier zum Anspruch auf Kostenerstattung für ein nichtzugelassenes Krebsbehandlungsmittel: https://www.anwaltskanzlei-wue.de/2017/08/24/anspruch-auf-nichtzugelassenes-krebsbekaempfungsmittel-bejaht/

Kürzlich hat das Sozialgericht Stuttgart mit Entscheidung vom 20.03.2017 (Az.: S 10 KR 6561/15) entschieden, dass es nur dann einen Anspruch auf Kostenübernahme einer Magenverkleinerung bei estremen Übergewicht gibt, wenn zuvor alle konservativen Behandlungsmethoden ausgeschöpft sind. Davon könnte bei einer 15-Jährigen nicht ausgegangen werden.

Tipp vom Anwalt: Für viele Ablehnungsgründe gibt es aber anwaltliche Gegenstrategien. Zum Teil hat das Bundesverfassungsgericht in mehreren Urteilen den Krankenversicherungen auch Grenzen gesetzt. Insbesondere bei stationärer Behandlung gibt es mehr Raum für neue Heil- und Behandlungsmethoden. Lassen Sie sich anwaltlich beraten und werden Sie wieder gesund!

Dauerstreitthema ist die Zahlung von Krankengeld. Lesen Sie hierzu den folgenden Beitrag: Probleme rund ums Krankengeld

Strategien beim Wechsel von der privaten zur gesetzlichen Versicherung

 

Im Alter steigen in der privaten Versicherung die Beiträge oft exorbitant an. Experten meinen daher, der Wechsel zu einer privaten Krankenversicherung sei nur noch Beihilfeberechtigten Beamten zu empfehlen. Die Privatversicherung  baut nämlich, anders als die gesetzliche Krankenversicherung auf dem Äquivalenzprinzip (jeder für sich), statt auf dem Solidaritätsprinzip auf.

 

Der Weg zurück zur gesetzlichen Krankenversicherung ist hingegen schwierig, insbesondere, wenn Sie bereits das 55 Lebensjahr überschritten haben und mehr als die Jahresarbeitsentgeltgrenze von derzeit 57.600 € verdienen.

 

Tipp vom Anwalt: Es gibt aber weiter einige Kniffe, dass der Wechsel zurück zur gesetzlichen Krankenversicherung trotzdem klappt. Wenn Ihnen der Wechsel dennoch nicht gelingt, können Sie noch Beiträge sparen. Denn mittlerweile halten auch die Privatkrankenversicherungen einen Basis- beziehungsweise Standardtarif bereit. Hierüber müssen diese Sie auch gem. § 6 Abs. 2 VVGInfoV beraten. Seien sie aber vorsichtig, dass Sie dann nicht deutlich höheren Arztrechnungen ausgesetzt sind. Diese Tarife bedeuten für Sie zudem auch einen Downgrade für Sie.

 

Aktueller Hinweis: Neu eingeführt wurde vom Gesetzgeber diesen Monat die sogenannte Neun-Zehntel-Regelung. Danach darf ein Rentner dann in die gesetzliche Krankenversicherung, wenn er oder sie in der zweiten Hälfte seines Berufslebens zu 90 Prozent der Zeit Mitglied einer Krankenkasse war. Angenommen, das Erwerbsleben dauerte 40 Jahre. Die zweite Hälfte umfasste 20 Jahre. Neun Zehntel davon sind 18 Jahre. Bei dieser Rechnung wird vom ersten Tag des Berufslebens alles berücksichtigt. Neu ist nun auch, dass Kinder bei der erforderlichen Mitgliedszeit recht großzügig berücksichtigt werden, denn für jedes Kind, Stiefkind oder Pflegekind rechnet die Sozialversicherung künftig drei Jahre Mitgliedschaft an!

Bei hohen Zusatzbeiträgen kündigen

 

Im Falle der Erhöhung oder der erstmalig Erhebung von Zusatzbeiträgen haben Sie gegenüber ihrer Krankenversicherung ein Sonderkündigungsrecht. Sie können Ihre Mitgliedschaft in der Krankenkasse also kündigen, selbst wenn Sie dort weniger als 18 Monate versichert waren. Doch auch langjährige Mitglieder einer Krankenkasse sollten bei der Kündigung wegen Zusatzbeitrags auf Besonderheiten achten (vgl. 175 SGB V). Lassen Sie sich zuvor auf jeden Fall anwaltlich beraten.

Ruhender Krankenversicherungsanspruch bei Beitragsrückständen

 

Bei Beitragsrückständen steht Ihnen noch eine Notversorgung zu Verfügung, wenn ihr Anspruch ruht. Zuvor muss die Krankenversicherung Sie jedoch anschreiben und das Ruhen mit einer Frist von mindestens drei Tagen androhen. Ist der Umfang oder Inhalt des Ruhenbescheids zudem nicht hinreichend bestimmt gemäß § 33 SGB X, dann können Sie ihn mit dem Widerspruch erfolgreich anfechten. Ob das der Fall ist, kann Ihnen ein im Sozialrecht erfahrener Anwalt sagen.

Tipp vom Anwalt: Ab Abschluss einer Ratenzahlungsvereinbarung mit ihrer Krankenversicherung steht Ihnen wieder der volle Anspruch auf Krankenbehandlung zu. Wenn sie nur wegen der Krankenversicherungsbeiträge hilfebedürftig zu werden drohen, haben Sie zudem u.U. Anspruch auf Unterstützung gegenüber dem Jobcenter oder dem Sozialamt, vgl. § 26 SGB II.

Lesen Sie hier mehr zu den Auswirkungen von Arbeitslosigkeit auf Ihren Krankenversicherungsanspruch:   https://www.anwaltskanzlei-wue.de/2017/08/08/auswirkungen-der-arbeitslosigkeit-auf-die-krankenversicherung/

Bei Fragen: richter@anwaltskanzlei-wue.de

0931/47085337

Hier geht es zu unserem Ressort Sozialrecht: Sozialrecht

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Anspruch auf nichtzugelassenes Krebsbekämpfungsmittel bejaht

Nach einem Urteil des  Sozialgerichts Dresden (Az.: S 18 KR 278/17 ER) hat eine Patientin ausnahmsweise Anspruch auf Behandlung mit einer neuartigen Chemotherapie, auch wenn noch nicht feststeht, ob das Medikament sicher wirksam ist und zugelassen wird. Darauf weist der im Sozialrecht tätige Anwalt Christopher Richter, LL.M.Eur. hin.

Der Arzt der Patientin hatte die Behandlung mit einem neuartigen Chemotherapie-Präparat vorgeschlagen, deren Finanzierung die gesetzliche Krankenkasse ablehnte mit dem Argument,  dass das Medikament zwar seit 2013 in Europa zugelassen sei, die Zulassung  sich aber auf Fälle beschränke, in denen noch keine vergleichbare Behandlung stattgefunden habe.

Wegen des lebensbedrohlichen Zustandes der Antragsstellerin fehle im einstweiligen Rechtsschutzverfahren die Zeit zu überprüfen, ob die von der Krankenkasse vorgeschlagene Chemotherapie mit zugelassenen Medikamenten gleichwertig ist. Unter diesen Umständen müssen die wirtschaftlichen Interessen der Krankenkasse hinter dem Schutz des Lebens in der Folgenabwägung zurücktreten, meinten die Dresdner Sozialrichter.

Ob das Würzburger Sozialgericht ähnlich entscheiden würde in vergleichbarer Konstellation wird sich zeigen.

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Auswirkungen der Arbeitslosigkeit auf die Krankenversicherung

Auswirkung von Arbeitslosigkeit auf die Krankenversicherung

Arbeitslosigkeit ist nicht nur ein finanzieller Schock für viele Menschen. Es kommt zudem auch zu Änderungen bei ihrer Krankenversicherung. Insbesondere Selbstständige, die ihr Geschäft zum Beispiel im Falle von Insolvenz aufgeben mussten, wir kommen mit ihrer privaten Krankenversicherung unter Umständen Probleme.

1. Privatversicherte bekommen einen Zuschuss!

Ehemalige Selbständige können bei ihrer privaten Krankenversicherung bleiben, wenn der bisherige Selbsbehalt maximal 5000 € pro Jahr beträgt und keinen ausländischen Versicherer Ihr Vertragspartner ist. Einen Wechsel zur gesetzlichen Krankenversicherer ist in der Regel ausgeschlossen für den, der älter als 55 Jahre ist und die letzten fünf Jahre vorm ALG I-Bezug privatversichert war.

Tipp vom Anwalt: Sie können einen Antrag auf Befreiung von der gesetzlichen Krankenversicherung innerhalb von zwei Wochen nach der Antragstellung auf ALG2 stellen, wenn Sie bei Ihrer privaten Krankenversicherung bleiben wollen.

Mit Ihrer Hilfebedürftigkeit verringert sich der private Krankenkassenbeitrag dann auf maximal den halbierten Beitrag für den Basistarif und den kassenindividuellen Zusatzbeitrag gemäß 242 SGB V. 2017 wurden hierfür maximal 341,48 € und zudem 55,46 € für die Pflegeversicherung (halbierter Höchstbetrag) gezahlt.

Durch den Wechsel in den neuen Tarif behandeln Sie nach Rückkehr Privatversicherer unter Umständen wie einen Neukunden, so dass Ihre Altersrückstellungen in Gefahr sind. Jedoch können Sie eventuell ihren bestehenden Privatversicherungstarif behalten, wenn Sie die Höhe der Selbstbeteiligung und die Leistungen Ihre neuen Situation anpassen. Als positive Folge der Gesundheitsreform können die Rückstellungen für das Alter bei Tarifwechsel innerhalb der eigenen Gesellschaft bei kluger Wahl vollständig übertragen werden. Informieren Sie sich!Jedoch kann im Einzelfall später eine neue Überprüfung ihres Gesundheitszustandes erforderlich sein, so dass eine Rückkehr in den alten Tarif ausgeschlossen ist. Zuschüsse zu den Behandlungskosten im Falle eines Selbstbehaltes werden zudem von Jobcenter nicht gewährt. Seien Sie daher vorsichtig! Bei erstmaliger Erhebung oder Erhöhung des Zusatzbeitrag durch den privaten Krankenversicherer machen die Jobcenter außerdem manchmal Schwierigkeiten.

Tipp vom Anwalt: Ist der Wechsel der Krankenkasse nicht möglich oder würde er für den Betroffenen eine unbillige Härte bedeuten, etwa weil er besondere Behandlungs- oder Vorsorgeformen verliert, die für seinen Gesundheitszustand bedeutsam sind oder ist der ALG2- Bezug absehbar nur kurzfristig, kommt ein Übernahme des Zusatzbetrages durch den Träger der Grundsicherung infrage. Weil die rechtliche Lage in der Krankenversicherung durchaus kompliziert sein kann, muss das Jobcenter Sie hier beraten. Bei Beratungsfehlern hier haftet das Jobcenter unter Umständen nach dem sozialrechtlichen Wiederherstellungsanspruch.

Auch bei freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten zahlt das Jobcenter bei Hilfebedürftigkeit unter Umständen einen Zuschuss für die Krankenversicherung des Leistungsberechtigten,wenn so Hilfebedürftigkeit vermieden werden kann (So genannte “Würde-Fälle”). Der Zuschuss beschränkt sich aber hier auf das Notwendige. Dies kann zu Finanzierungslücken im Falle einer Überversicherung führen.

Tipp vom Anwalt: Mit Eintritt der Hilfebedürftigkeit haben Sie ein Monat Zeit zu prüfen, ob sie sich familienversichern können.

2. Auswirkungen von Sanktionen des Jobcenters auf den Krankenversicherungsschutz

Bei einer Vollsanktion, ohne dass Sie auch Sachleistungen oder die Unterkunftskosten vom Jobcenter bezahlt bekommen, wird Ihnen der Krankenkassenbeitrag auch nicht zuschussweise gewährt. Im Falle einer Sperrzeit ist Ihr Krankenversicherungsschutz hingegen nicht gefährdet. Wenn Sie arbeitslos werden und sich korrekt und rechtzeitig bei den entscheidenden Stellen melden, kann Ihnen Ihr privater Krankenversicherer gem. § 193 VI VVG bei Hilfebedürftigkeit übrigens nicht mehr kündigen.

3. Aufhebung von Hartz IV

Eine nachträgliche Aufhebung Ihrer Hartz IV-Leistungen hat zwar keine Folgen für das bisher bestehende Krankenversicherungsverhältnis, jedoch müssen Sie bei schuldhaften Falschangaben auch den Krankenversicherungsbeitrag zurückbezahlen. Daher ist in diesem Fall immer ein Widerspruch zumindest zu prüfen.

Lesen Sie hier mehr zum allgemeinen Umgang mit Ihrer Krankenversicherung: https://www.anwaltskanzlei-wue.de/2017/08/02/tipps-fuer-den-richtigen-umgang-mit-ihrer-krankenversicherung/

Dieser Beitrag ersetzt keine rechtliche Beratung. Bei Unklarkeiten lassen Sie sich beraten. Kurze Rückfragen werden unter 0931/47085337 telefonisch kostenfrei beantwortet.