Anspruch auf Kostenübernahme gegen Krankenkasse für Magenverkleinerung?

Hier stellt Ihnen der im Sozialrecht und Krankenversicherungsrecht tätige Rechtsanwalt Christopher Richter zwei interessante Entscheidungen für alle an einer Magenverkleinerung bzw. Magenband Interessierte vor.

XXXL-Patienten kämpften vor Sozialgerichten

Viele fettleibige Menschen äußern den Wunsch für eine Magenverkleinerung (sogenanntes Magenband). Die Kosten gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung durchzusetzen ist jedoch nicht immer einfach. Dies haben mehrere Entscheidungen von Sozialgerichten in Süddeutschland letztes Jahr einmal mehr bestätigt.

Vor Magenverkleinerung stehen Diäten, Sport und gesunde Ernährung

Das Sozialgericht Stuttgart etwa hatte letztes Jahr entschieden, dass eine 15-Jährige keinen Anspruch auf Kostenerstattung für ihre Magenverkleinerung hat, weil noch nicht hinreichend sicher festgestellt werden könne, dass in diesem jungen Alter konservative Maßnahmen, bestehend aus Diäten, Sport und eine Ernährungsberatung, keinen Erfolg haben könnten (S 10 KR6561/15).

Magenverkleinerung bei Body-Maß-Index von über 60 kg/m² mit Begleiterscheinungen

Erfolgreicher war daeine unter Fettleibigkeit leidende 39-jährige Altenpflegerin mit einem Body-Maß-Index von 60,8 /m². Die schwergewichtige Dame, die zuvor über Jahre hinweg mit verschiedenen Diäten und Ernährungsberatungen erfolglos versucht hatte ihre 152 kg bei einer Körpergröße von nur 1,58 Meter zu reduzieren obsiegte, obwohl der MDK sich gegen die adipositias-chirurgische Maßnahme bei ihr aussprach, weil noch eine multimodale Therapie aus Diät, sportlicher Betätigung und Ernährungsberatung noch versucht werden müsste.

Magenverkleinerung nur als letztes Mittel bei Adipositas

Eine chirurgische Behandlung der extremen Adipositas auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung kommt nur als letztes Mittel und nur bei Patienten in Betracht, die kumulativ eine Reihe von Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung erfüllen: der BMI muss gleich oder mehr als 40 oder gleich oder mehr als 35 Kilogramm/m² mit erheblichen Begleiterkrankungen sein; konservative Behandlungsmethoden müssen ausgeschöpft sein oder dürfen keine Aussicht auf Erfolg haben bzw. der Gesundheitszustand des Patienten darf keinen Aufschub erlauben.

Desweiteren muss das Operationsrisiko tolerabel und der Patient zugleihc ausreichend motiviert sein, darf an keiner psychiatrischen Erkrankung leiden und es muss die Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung bestehen. Aufgrund der jahrelangen erfolglosen Bemühungen der Klägerin und der Tatsache, dass hormonelle Ursachen für die Adipositas ausgeschlossen werden konnten, kamen die Sozialrichter zum Ergebnis,dass die Krankenkasse hier die Magenverkleinerung zahlen müsse.

Adipositas als Krankheit wegen Begleiterscheinungen, wie körperliche Schäden

Dabei stellten Sozialrichter auch fest, dass Fettleibigkeit durchaus als Krankheit anzusehen sei, wegen des erhöhten Risikos für das Auftreten von Begleit- und Folgeerkrankungen, wie Stoffwechselerkrankungen, Herz- und Kreislauferkrankungen, die Atemwegserkrankungen, Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes und Beeinträchtigung des Halte- und Bewegungsapparates. Diese machten eine Behandlung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion erforderlich.

Die Informationen hier sind keine Rechtsberatung, sondern dienen lediglich der Präsentation der Kanzlei Rechtsanwälte Niggl, Lamprecht und Kollegen. Die Rechtstipps geben nur einen allgemeinen Überblick über die Rechtslage und stellen keine Beratung für Ihren konkreten Einzelfall dar.

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