Christopher Richter, LL.M.Eur. Rechtsanwalt für Sozial- und Mietrecht in Schweinfurt

Christopher Richter, LL.M.Eur

Tag Archives: Versorgung mit Pflegehilfsmitteln


Versorgung mit Hilfsmitteln bleibt weiter streng reglementiert

Keine Kostenerstattung für die Entsorgung von Inkontinenzmaterialien

Das Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz – HHVG) hat nach Ansicht des Bundessozialgerichts nichts daran geändert, dass die Versorgung mit Hilfsmitteln abschließend geregelt ist und für eine großzügige Auslegung des § 33 SGV V kein Raum bleibt (BSG-Urteil vom 15.3.2018, B 3 KR 4/17 R).

Mehrkosten der größeren Restmülltonne werden nicht ersetzt

Ein Kläger wollte die rund 60 € Mehrkosten für eine größere Restmülltonne (120 Liter statt 80) von seiner Krankenkasse ersetzt bekommen, die ihm durch die Entsorgung seiner Inkontinenzwindeln entstehen. Der Pflegebedürftige unterlag aber in allen Instanzen.

Stärkere Eigenverantwortung durch das GRG

Interessant sind die weiteren Ausführungen der Sozialrichter in dem Urteil. Die strengere Fassung der Norm unter der schwarz-gelbe Bundesregierung mit dem Argument der stärkeren Eigenverantwortung wird auch nicht sonderlich aufgeweicht durch das neue HHVG-Reformgesetz. Nach Ansicht des Klägers umfasse sein  Leistungsanspruch auf Krankenbehandlung hingegen auch Nebenleistungen der Hilfsmittelversorgung im Rahmen des bestimmungsmäßigen Gebrauchs, wie notwendiges Zubehör und hilfsmittelnahe Dienstleistungen.  Hier beinhalte die Versorgung mit „Inkontinenzmaterial“ als unmittelbare „logische Folge“  auch die Entsorgung über den Hausmüll.

Tipp vom Anwalt: Die Kosten der Versorgung mit Betriebs- und Energiekosten als Folgekosten des konkreten Hilfsmittels (zB Strom für den Elektrorollstuhl; Versorgung eines Blindenführhundes) bekommen Pflegebefürftige weiter erstattet!

Hilfsmittelbezogene Nebenleistungen werden generell weiterhin übernommen

Dem folgen die BSG-Richter nicht, insbesondere seien die vom Kläger gezogenen Parallelen zur Leistungspflicht der Krankenkassen für „hilfsmittelbezogene Nebenleistungen im Rahmen des bestimmungsgemäßen Gebrauchs“ in Bezug auf die Entsorgung von Inkontinenzmaterialien nicht nachvollziehbar. Denn allein ein typischer Zusammenhang zwischen einer bestimmten Krankheit und dem Auftreten eines Bedarfs bei deren Krankenbehandlung bzw beim Behinderungsausgleich durch ein Hilfsmittel begründet noch keinen Anspruch auf Kostenübernahme für sämtliche Nebenleistungen durch die Krankenkasse.

Keine Kostenerstattung für Gebrauchsgegenstädne des täglichen Lebens

So seien schließlich auch allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens von der Leistungspflicht  ausgenommen, wie Hilfsmittel von nur geringem bzw umstrittenem therapeutischen Nutzen oder von geringem Abgabepreis.

Tippp vom Anwalt: Hörgerätebatterien bekommen Versicherte, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben aber weiterhin voll erstattet (§ 34 Abs 4 S 3 SGB V)! Minderjährige sind bei den Verbrauchskosten von Hilfsmitteln auch im Übrigen priviligiert, was den Zuzahlungsbetrag betrifft.

Keine Kosten des bestimmungsmäßigen Gebrauchs des Hilfsmittels

Zwar haben pflegebefürftige Versicherte nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts Anspruch auf den Ersatz für die Kosten die zum  bestimmungsmäßigen Gebrauch des Hilfsmittels nötig sind, wie auf die Erstausstattung eines Hörgerätes mit Batterien , auf die Unterhaltskosten für einen Blindenführhund , die Kosten der gesetzlich vorgeschriebenen Haftpflichtversicherung für einen Elektrorollstuhl sowie die Energiekosten für das Wiederaufladen des Akkus eines Elektrorollstuhls, jedoch lässt sich dies nicht auf die Entsorgungskosten für Inkontinenzmaterial übertragen.

Kein Kostenerstattungsanspruch auch aus UN-Behindertenrechtskonvention

Ein anderes Ergebnis folgt nach dem Bundessozialgericht auch nicht aus der  UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK). Danach soll Menschen mit Behinderungen zwar eine unentgeltliche oder erschwingliche Gesundheitsversorgung in derselben Bandbreite, von derselben Qualität und auf demselben Standard zur Verfügung wie anderen Menschen zur Verfügung gestellt werden. Ansprüche gegen die Leistungsträger der GKV seien nach dem BSG hieraus aber nicht abzuleiten.

Entsorgungskosten für funktionsunfähig gewordenes Hilfsmittel tragen  Versicherte

Pflegebedürftige befänden sich daher in  der gleichen Situation, wie jeder andere Versicherte, der ein ihm von der Krankenkasse gewährtes, aber zB durch Abnutzung oder Verschleiß funktionsunfähig gewordenes Hilfsmittel entsorgen müsste.  Im Übrigen könne in krankheits- bzw behinderungsunabhängigen Lebenslagen  bei vielen Menschen – abhängig von den jeweiligen individuellen Lebensverhältnissen – eine Situation eintreten, dass inkontinenzbedingte erhöhte Reinigungskosten oder zusätzliche Entsorgungskosten anfallen (etwa bei Kleinkindern), wobei diese das dann auch nicht erstattet bekämen.

Mehrkosten, von wenigen Euro im Monat,  seien im Übrigen auch nicht derart außergewöhnlich hoch, als dass der  Gesetzgebers zwingend eine zusätzliche Leistungspflicht von Sozialleistungsträgern im Bereich der GKV vorzusehen müsste, meinten die Erfurter Richter.

 

Versorgung mit Pflegehilfsmittel und Hilfsmittel

Sie wundern sich, warum Ihr Antrag auf ein Pflegehilfsmittel wieder abgelehnt wurde? Oder warum der Antrag auf das Pflegebett oder auf das behindertengerechte Auto noch nicht befürwortet worde? In diesem Beitrag stellt Ihnen der im Pflegerecht tätige Rechtsanwalt Richter die gängigsten Fehler in Anträgen auf Pfleghilfsmittel vor.

Vorgaben sind zu beachten

Die Ablehnung kann etwa deshalb erfolgen, weil eine der zahlreiche Vorschriften, Vorgaben und Wünsche der Betroffenen bei der Beantragung von Hilfsmitteln, die zu beachten sind,  nicht ausreichend beachtet wurden.  Wie kann das passieren? Ganz einfach: Beantragen Sie statt einem Gegenstand (!) eine pflegerische Dienstleistung, eine Assistenz oder ähnliches, dann gilt ein anderes Leistungsrecht. Auch eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme, also etwa ein behindertengerechter Umbau, ist kein Hilfsmittel. Auch nicht der Treppenlift oder übliche Gebrauchsgegenstände, wie die Leine für den Blindenhund oder ein Laptop. Gerade bei letztem Punkt kann mit geschickten anwaltlichem Verhandeln durchaus mal ein „Deal“ mit der Pflegeversicherung geschlossen werden. Software fällt übrigens unter den Begriff des Gegenstandes, so dass eine behindertengerechte Spezialsoftware für das I-Pad durchaus erstattungsfähig sein kann.

An den falschen Leistungsträger gewandt

Das ist zwar kein Beinbruch. Es gilt aber das Subsidiaritätsprinzip nach § 40 SGB XI, so dass grundsätzlich zumeist zunächst die Krankenversicherung angefragt werden sollte und dann erst die Pflegeversicherung. Sie verlieren aber wertvolle Zeit. Hinweise kann manchmal die Produktbezeichnung geben: Wollen Sie etwa ein behinderungsgerechtes Bett oder ein Pflegebett? Bei der Treppensteighilfe wird hingegen zumeist die Pflegeversicherung und nicht die Krankenversicherung zuständig sein.

Die Vorschriften zu eng ausgelegt

In § 33 SGB V ist zu finden, dass Versicherte Anspruch auf die Versorgung mit Hörhiifen, Körperersatzstücken (Kunstaugen oder Epithesen etc.), orthopädischen Hilfsmitteln (De-Rotationsorthese, orthopädische Schuhe etc.), andere Hilfsmitteln, wie ein Rollstuhl oder eine Sehhilfen (dazu zählen neben Bildschirmlesegeräten natürlich auch Lupenbrillen etc.) haben. Diese Aufzählung ist nicht abschließend. Weitere Hilfsmittel erhalten Sie auf Antrag (!), wenn diese erforderlich sind um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Vom Versorgungsanspruch sind neben der Grundausstattung des Hilfsmittels auch das erforderliche Zubehör, die Ausbildung im Gebrauch und ggf. auch eine Änderung oder Ersatzbeschaffung mitumfasst. Lassen Sie sich also von Ihrer Pflegekasse nicht vorschnell abweisen mit Ihren Wünschen.

Tipp: Beziehen Sie sich auf das (unverbindliche) Hilfsmittelverzeichnis nur, wenn es passt und lassen Sie es, wenn es hier nicht passt.

Gleichwohl werden nach einem neuen BSG-Urteil die  Kosten für die Entsorgung von Inkontinenzmaterialien weiter nicht bezahlt. Lesen Sie hier demnächst mehr

Der Antrag wurde zu schlecht begründet

Nach § 33 SGB V ist ihr Antrag individuell zu begründen, muss auf den Einzelfall eingehen und besondere Anforderungen und  Eigenschaften benennen. Etwa beim Thema Rollstuhl. Was wollen Sie eigentlich? Einen Greifreifenrollstuhl, einen Rollstuhl mit Einhandantrieb oder mit Elektroantrieb, einen klassischen Schieberollstuhl, einen Adaptivrollstuhl, einen Duschrollstuhl, einen E-Rollstuhl mit Zusatzantrieb, einen Multifunktionsrollstuhl (sog. Pflegerollstuhl), einen Stehrollstuhl, einen Kinderrollstuhl etc. Was wollen Sie eigentlich genau?

Und unterscheiden Sie richtig danach, ob Ihr Hilfsmittel, die Krankenbehandlung sichern soll (z.B. Beatmungsgerät, Trachealkanüle, Medikamentenpumpe), eine drohende Behinderung ausgleichen (z.B. Trainingsgeräte, Stehständer usw.) oder eine manifeste Behinderung ausgleichen soll (Rollstühle, Toilettenhilfe, Kommunikationshilfe usw.)? Die Dekubitusprophylaxe (z.B. Wechseldrucklagerung) erhalten sie etwa nur bei nachvollziehbarer ärztlicher Begründung. Eine Perücke etwa wird in der Regel nur bei Frauen genehmigt werden.

Tipp vom Anwalt: Wenn Ihnen der Arzt eine Verordnung schreibt, dann achten Sie darauf, dass dieser bereits das passende Einzelprodukt empfiehlt. Gibt der MDK im Rahmen eines medizinischen Gutachtens seit 01.01.2017 eine Empfehlung hinsichtlich der Hilfsmittel ab (vgl. § 18 Via SGB XI, achten Sie ebenfalls darauf, dass dieser nicht nur die Produktart benennt, sondern die Art, Ausführung und benötigte Menge exakt festlegt.

 Wirksamkeitsnachweis wird nicht erbracht

Nach § 12 SGB V müssen die gewünschten Hilfsmitteln für Sie auf den Punkt genau passen und müssen wirtschaftlich sein. Entscheidend kann oft die Argumentation sein, dass das Hilfsmitteln eine verlorene Körperfunktion unmittelbar ausgleichen soll (z.B. eine Prothese oder ein Hörgerät). Bei nur mittelbaren Ausgleich, wird zu argumentieren sein, dass die Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder zumindest gemildert wird (z.B. durch behindertengerechte Betten, Blindenhilfsmittel etc.) und einem Grundbedürfnis, wie der Nahrungsaufnahme oder der elementaren Körperpflege, dient.